Клинический диагноз:

    Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.

    Диагноз основывается на следующих данных:

    1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза     местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).

    2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

    3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в    осенне-зимний период.

    4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.

    5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.

    Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза.     Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Из пункта 4 видно,     что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 говорят о прогрессирующей стадии заболевания.

    Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания,     так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук     позволили значительно расширить представления об этиологии и     патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания     остается "дерматологической тайной" (Ю.К.Скрипкин).     Установлена значительная роль  генетических факторов , на что     указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз   популяционную   [Балавачене    Г.Р.,1969;    Мордовцев     В.Н.,1977; Watson W. et al.,1972], и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brandrup F. et al.,1978].     Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетель    ствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой     - 30-40% [Мордовцев В.Н., Сергеев А.С.,1977; Vogel F., Dorn    H.,1964; Watson W. et al.,1972; Ananthakrishnan R. et al.,1973].

Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных.     Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у     больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие     генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное     заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего     с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. Et     al.,1976; Walther H. et al.,1977; Herzog P. et al.,1985], их     роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом [Алиева П.М.,1980; Рахматов     А.Б.,1983].     Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной     [Поздняков О.Л.,1970; Вардазарян Н.Д.,1984, и др.], но вирусы     не обнаружены. Тем не менее,  вирусная теория . считается наиболее     вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные     тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у     лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному "заражению". Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: 

- рост     очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра;

- поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита;

- поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов [Bjerke J.Ret al.,1983; Dalen A.B. et l.,1983], которые могут обусловить    генетические изменения. Некоторыми авторами [Забаровский Е.Р. и     др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов     в псориатических очагах.

            У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и     общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако     их этиопатогенетическая значмость пока не решена. Например,     обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных:

    количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных     клеток [Ляпон А.О.,1980; Рубинс А.Я. и др.,1984; Машкиллейсон     А.Л. и др.,1987; Glinski W. et al.,1977, и др.], нарушение неспецифических факторов защиты [Рассказов Н.И.,1980], наличие     бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г.Г.,     1977; Борисенко К.К., Кошевенко Ю.Н.,1978; Левинтова Г.И., Деменкова Н.В.,1984], признаков активации комплемента [Kapp A. Et   al.,1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю.А., 1983; Braun-Falco O. et al., 1977; Guilhou J. et al.,     1980]. Эти и другие факты легли в основу инфекционно-аллергической теории . (Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в     частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины,     пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне     скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают,     что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток     стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Авторы данной теории не исключают возможность того, что через   ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче     проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование     будет окончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их     токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию     организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значение.

Теория нарушения обмена веществ . основывается на установленной     связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена     белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе – нарушению  рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются   с нарушениями метаболизма всего организма.     Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в     системе циклических нуклеотидов. Имеются данные [Беренбейн Б.А.     и др., 1974; Фролов Е.П. и др.,1980; Voorhees J.J., Duell E.A.,     1971; Aso K. et al.,1975; Voorees J.J.,1982] о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза,     не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт. (1974), K.Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности  аденилатциклазы,     участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S.L. et al.,1972] и повышенной     - фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka H. et al.,1978],

    сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin K.M. et  al.,1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorees J.J. et al.,    1975; Braun-Falco O.,1976; Guilhou J.J. et al.,1978]. О тесной     взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorees J.J., Duell S.A.,   1975].     При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной     пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграманова А.Г., Тищенко Л.Д.,1987; Voorees J.J., 1979; Proctor M.S. et al.,1979],     содержание простагландинов [Lowe N.J. et al.,1977], экспрессия     кальмодулина [Van de Kerkhof P.C.M., Van Erp P.E.J.,1983; Fairley J.A. et al.,1985; Mizumoto T. et al.,1985], активность протеиназ [Lazarus G.S., Fraki J.E.,1985], фосфолипазы А 42 0 [Forster     S. et al.,1983], содержние арахидоновой кислоты и ее метаболи    тов [Hammarstorm S. et al.,1979; Ziboh V.A. et al.,1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nanney L.B.,     1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено.

Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин     Ю.К., Лезвинская Е.М.,1987; Wahba A.,1981; Langner A., Christophers E.,1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является     одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза.     Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и     активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов - метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены [Soter N.A.,1983], эпи   дермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D.N. et al.,  1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы,  активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G.S. et al.,  1977; Jablonska St.,1985]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение   фагоцитарной и хемотактической активности     [Wahba A.,1978; Michaelson G.,1980; Langner A., Christophers     E.,1981; Csata, 1983], выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen     P.R.,1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем     увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход     клеток из крови в ткани [Bergstressen P.R.,1985]. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартазарян Н.Д., Аветисян О.Г.,1980; Альбанова В.И.,1985; Anderson T.F. et al.,1986]. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного     русла.

Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток,     а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются     простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой     кислоты [Soter et al.,1983; Schnyder J. et al.,1986]. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может   быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger T.A. et al.,1983]. Поддерживать воспаление при     псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной     тиолпротеиназы [Ohtani O. et al.,1982], нарушения в системе     протеазы - антипротеазы [Dupertret L. et al.,1982].     

Возрождается интерес к  неврогенной гипотезе . развития псориаза     [Скрипкин Ю.К. и др.,1977; Федоров С.М.,1978; Мушет Г.В.,1986;     Farber E.M. et al.,1986]. Неврогенная концепция подчеркивает     значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза.     А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости     нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к    развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера.     У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной     нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства     больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос:     являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.     На основании вышеизложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии     генетических факторов. Другими патогенными факторами являются     изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции     и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной     инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов ( вирусно-генетическая гипотеза .).

    Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Предрасполагающими факторами являются имеющиеся у больного нарушения липидного и углеводного     обмена (ожирение). Наличие в периферической крови эозинофилии     является признаком сенсибилизации организма и может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. Возможно, на     течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту     работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с ней    роэндокринными влияниями.

             При обычном псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и     истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой     утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый     слой в один ряд клеток или полностью отсутствует. В шиповатом     слое часто нерезко выраженный отек, проявляющийся в расширении     межклеточных промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных     гранулоцитов. Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы Мунро. В базальном слое часто встречаются    митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток, едничные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава.

           Три псориатических феномена зависят от следующих гистологических изменений. Феномен "стеаринового пятна" является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового     слоя. Феномен "терминальной пленки" развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя,     феномен "точечного кровотечения" - вследствие нарушения целостности капилляров сосочков, легкодоступных в связи с наличием     участков истончения мальпигиева слоя над сосочками.     При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее     о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

 Режим больного - общий.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.

Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.     Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

 Общая терапия.

 1. Гемодез (Haemodesum) - назначение от 17/III 97.

 Гемодез относится к детоксикационным средствам. Механизм действия: комплексообразование, дегидратация, нормализация проницаемости сосудистой стенки, всех показателей коагулограммы, способность связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их через почечный барьер. Гемодез применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

    Rp. Haemodesi 400 ml

        D.t.d. N. 5.

        S.Внутривенно по 400 мл через день.

    2. Андекалин (Andecalinum) - назначение от 17/III 97.

    Андекалин относится к средствам, улучшающим микроциркуляцию.

    Механизм действия связан с образованием брадикинина и каллеидина из каллеидиногена; эти вещества вызывают расширение сосудов     и усиливают кровоток, что способствует разрешению инфильтрата.     Андекалин применяется при зимнем типе псориаза, в прогрессирую-

    щей стадии.

    Rp. Andecalini - 0.005

        D.t.d. N.50 in tabulettis.

        S.По 1 таблетке 3 раза в день.

    3. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas) -

       назначение от 18/III 97.

    Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

    Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

        D.t.d. N.5.

        S. Внутривенно по 10 мл через день.

    4. Цетрин (Cetrin) - назначение от 18/III 97.

    Цетрин относится   к   десенсибилизирующим   противогистаминным     средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм     действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.

    Rp. Cetrini - 0.01

        D.t.d. N.20 in tabulettis.

        S.По 1 таблетке утром.

    5. Эссенциале (Essentiale) - назначение от 20/III 97.

    Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

    Rp. Essentiale N.50 in capsulis.

        D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

    В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию     следует назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО.     Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.

    На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый     тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.

    Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.

     Местная терапия.

 В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия)     отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за     счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует     разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление     влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и     более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази.     В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:

    - сера.

    Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет     расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных     процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

    - салициловая кислота.

    Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

    Rp.: Acidi salicylici         - 2.0

         Sulfuris praecipitati    - 2.0

         Lanolini              ad 100.0

         M.f. unguentum.

         D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

    При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако,     деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).     В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсориатикум.     Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами     ("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают     противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.