Предупреждение

Вся информация, размещенная на сайте носит информационный характер и не предназначена для постановки диагноза и/или самолечения. Пожалуйста, помните, что занимаясь самолечением  или прибегая к услугам нелицензированных клиник и специалистов, вы рискуете нанести непоправимый вред своему здоровью.

История болезни. Мужчина, 59 лет, распространенный псориаз.

Объективные данные

 1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 164 см. Масса - 95 кг.  Индекс Брока - 145% -     ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу,     пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.     Температура тела 36,6.
 2. Общие свойства кожи.
    Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
    Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3     см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
    Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные    невусы. Патологических элементов нет.
    Волосы седые, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу.   
    Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с    точечными вдавлениями, отмечается гиперемия кожи вокруг ногтевого ложа. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
    Дермографизм  розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1     мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
    3. Состояние лимфатических узлов.
    Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
    при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -     до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
    4. Костно-мышечная система.
    Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
    Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и    параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при   пальпации отсутствует.
    Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не   изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
    суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах    сохранен.
    5. Система органов дыхания.
    Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через    нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
    Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
    При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится    одинаково.
    При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
    выслушивается ясный легочный звук.
    При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
    6. Сердечно-сосудистая система.
    Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95     мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не     наблюдается.
    Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,     не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная     пульсация не наблюдается.
    В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше     выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
    7. Система пищеварения.
    Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,     рвоты нет. Стул не изменен.   Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
    Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
    При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При   поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
    Результаты глубокой скользящей пальпации:
    - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2     см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;     консистенция эластичная; неурчащая.
    - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
    безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
    - поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
    гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
    - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде    цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
    - большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см     выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон    систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
    Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени     пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,     безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
    Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
    Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8     см, поперечный - 4 см.
    8. Мочеполовые органы.
    Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
    промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
    Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
    Отеков нет.
    Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
    Мочевой пузырь безболезненный.
    9. Эндокринная система.
    Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
    Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
    10. Нервная система.
    Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение    поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией   зрительного нерва.     Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.
    Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов    нет.
    Менингеальные симптомы отрицательные.
    Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Дерматологический статус

    Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,     представлены папулами и бляшками различного размера, красного     цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы,
туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5     см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к     периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине,     животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские,     возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.     Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко   пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.     На спине, а также в области бедер и голеней  имеются очаги раз    решившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные    вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
 Результаты специальных методов исследования:
    1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
    2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов     (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
    3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

Комментарии

Нормально

Добавить комментарий

Содержание этого поля является приватным и не предназначено к показу.